Home » Aanmelden nieuwe patient

Aanmelden nieuwe patient

NAW gegevens nieuwe patient
Voorletters (Roepnaam) en achternaam*

Geef u Voorletters (Voornaam) en achternaam in. Voorbeeld: G.A. (Gerben) Lochorn
Geslacht*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Mobiel telefoonnummer
Persoonlijke gegevens
Burgelijke staat*
Kinderen*
- Ja
- Nee
Aantal kinderen*
Religie / geloofsovertuiging*
Gegevens verzekering
Verzekeringsmaatschappij*
Inschrijfnummer*
Burger Service Nummer*
Gegevens apotheek
Welke apotheek kiest u?
Naam apotheek*
Gegevens vorige huisarts
Naam
Voornaam Achternaam
Adres
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Telefoonnummer
Hoe heeft u ons gevonden?
Gevonden via*
Wat was voor u de belangrijkste keuze om voor ons te kiezen?
Voorkeurspraktijk
Als ingeschreven client van Medisch Centrum Centrum Gorecht kunt u kiezen welke locatie u wil bezoeken. Uw gegevens zijn op alle locaties bekend. Welke praktijk is uw voorkeurslocatie ?
Voorkeurspraktijk
- Medisch Centrum Gorecht, Hoogezand
- Medisch Centrum Helperpark, Groningen
- Medisch Centrum Siddeburen, Siddeburen

Overdag op werkdagen:
0598 320 254

Avond/weekend
0900-9229 (DDG)

NAW gegevens nieuwe patient